Alur Rekam Medis Rawat Jalan

1) Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan : Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP),   Kartu Identitas Berobat (KIB), dokumen Rekam Medis, buku register, tracer, buku Ekspedisi
2)   Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
3)  Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
4)    Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.
5)     Mencatat dibuku register nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan tindakan /pelayanan yang di berikan.
6)     Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
7)     Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima.
8)   Melayani pengguna JKN dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan pengguna JKN.
9)   Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan penyakitnya pada kartu 
 / lembaran berkas rekam medis.

10) Setelah diberi pelayanan maka semua laporan serta berkas yang diisi tadi diambil kembali oleh bagian 

distribusi rekam medis ke unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. 

11)  Petugas di unit rekam medis memeriksa kelengkapan berkas, di coding kemudian dimasukkan ke kartu  
indeks penyakit setelah di olah.

12)  Setelah pengolahan data selesai, berkas rekam medis segera disimpan kembali ke tempat penyimpanan 

menurut nomor rekam medis oleh filing. 

13) Petugas rekam medis membuat rekapitulasi harian pasien rawat jalan.

Apa itu Rekam Medis?

Apa itu rekam medis? tentunya itu pertanyaan sebagian orang yang pertama kali mendengar ataupun membaca kata rekam medis. Itu juga yang ada dalam pikiran saya saat pertama kali membaca salah satu jurusan di tempat kuliah dulu. Rasa penasaran itu juga yang akhirnya membawa saya untuk mengambil jurusan rekam medis itu saat kuliah.

Riwayat pendidikan saya dimulai dari SDN Nanjung Jaya III Garut, MTs YTI Sukamerang Garut, MAN Darussalam Ciamis dan kemudian melanjutkan pendidikan di POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG. Disinilah saya mulai mengenal tentang ilmu rekam medis yang sekarang menjadi profesi saya.
Rekam medis memang tidak terlalu ngehits dalam dunia kesehatan, tapi peran rekam medis itu sendiri sangat penting bagi pelayanan di Rumah Sakit.

Lalu apa definisi dari Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi dari Rekam Medis? 
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

Untuk info lain tentang Rekam Medis, seperti alur, sistem dan sub sistem rekam medis dapat dibaca dalam postingan selanjutnya.